AI beslist mee over Medicare-zorg, verzet groeit

In zes Amerikaanse staten bepaalt sinds 1 januari een AI-systeem mee of Medicare-patienten bepaalde behandelingen vergoed krijgen. Het gaat om de WISeR-pilot van de Amerikaanse zorgautoriteit CMS. Een half jaar na de start groeit het verzet: burgerrechtenorganisatie EFF stapte naar de rechter en Democratische Congresleden willen het programma terugdraaien.

Wat de WISeR-pilot doet

WISeR staat voor Wasteful and Inappropriate Service Reduction. Volgens CMS beoordeelt het model aanvragen voor voorafgaande toestemming met kunstmatige intelligentie en machine learning, aangevuld met een menselijke arts die het eindoordeel velt. De pilot loopt van 2026 tot en met 2031 in New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona en Washington. De controle geldt alleen voor zorg die CMS gevoelig noemt voor misbruik, zoals kijkoperaties aan de knie, huidvervangers en sommige vormen van zenuwstimulatie. Een besluit moet binnen 72 uur vallen, of 48 uur bij spoed. Het past in een bredere beweging waarin overheden een stevigere greep op AI-systemen zoeken.

De cijfers voeden de zorgen

De eerste resultaten liggen onder vuur. In de rechtbankstukken van de EFF staat dat in Texas maar 62 procent van de aanvragen meteen werd goedgekeurd. Na een menselijke herbeoordeling steeg dat naar 84 procent. Dat blijft onder de 92 procent die landelijk geldt voor voorafgaande toestemming binnen Medicare Advantage. Critici lezen daarin dat het systeem in eerste aanleg te streng oordeelt en zorg vertraagt. De EFF vroeg via een verzoek op grond van de Amerikaanse openbaarheidswet welke techleveranciers meedoen, hoe zij worden betaald en hoe de nauwkeurigheid, bias en hallucinaties van de AI worden getest. Diezelfde vragen over betrouwbaarheid keren terug in de jaarlijkse AI Safety Index, die de veiligheidspraktijk van grote AI-bedrijven beoordeelt.

Rechtszaak en politiek verzet

CMS bevestigde het verzoek in februari, maar leverde geen documenten, aldus de organisatie. De EFF spande daarom een rechtszaak aan bij een federale rechtbank in Californie om de stukken alsnog af te dwingen. In het Congres loopt een aparte lijn. De senatoren Ron Wyden, Maria Cantwell, Richard Blumenthal en Kirsten Gillibrand willen de pilot via de Congressional Review Act ongedaan maken, en in het Huis dienden Suzan DelBene en Greg Landsman een vergelijkbare resolutie in. CMS houdt vol dat een arts het laatste woord heeft en dat het model bestaande vergoedingsregels volgt. Rond het midden van 2026 wil de dienst bovendien een gold card invoeren, waarmee artsen met een schone staat van dienst worden vrijgesteld van de extra controle.

Wat dit betekent

De WISeR-pilot laat zien hoe AI opschuift van kantoorhulpje naar poortwachter voor vergoede zorg, met directe gevolgen voor patienten. De discussie gaat minder over de techniek en meer over transparantie. Wie controleert het model, en hoe weet een patient waarom een aanvraag sneuvelt? Die vraag speelt breder. De Amerikaanse toezichthouder FTC waarschuwde onlangs dat verborgen sturing door AI misleidend kan zijn, en in Europa gaan met de EU AI Act vanaf 2 augustus de eerste boetes gelden. Voor Nederlandse zorgverzekeraars en zorgverleners die met AI experimenteren is de Amerikaanse casus een vroege les: automatisering zonder uitlegbare besluiten roept snel weerstand op.